Морфин – лекарственный опиат, вызывающий зависимость (морфинизм)

Общие сведения

Морфин – мощный опиат, применяемый в медицине для купирования умеренного/тяжелого болевого синдрома. Входит в группу наркотических анальгетиков. ВОЗ (Всемирная Организация здравоохранения) включила препарат в перечень основных лекарственных средств.

Действующее вещество получают из видов мака, вырабатывающих опиоиды (Papaver somniferum). Среднее содержание в опиумной вытяжке – около 10%. Морфин является основным обезболивающим и психотропным алкалоидом растения.

В 2017 году общемировой объем изъятий опиатов вновь достиг рекордного за все время уровня. Было изъято примерно 693 тонны опия, что на пять процентов больше, чем в предыдущем году. Кроме того, было перехвачено 103 тонны героина, что на 13 процентов больше, чем в 2016 году, и 87 тонн морфина, что на 33 процента больше предыдущего показателя. В пересчете на общепринятый героиновый эквивалент объемы изъятий героина превышают объемы изъятий морфина и опия.

Управление ООН по наркотикам и преступности. Всемирный доклад о наркотиках за 2019 год. Резюме, выводы и политические последствия.

История создания

Фридрих Сертюрнер – немецкий врач-фармацевт, который, будучи учеником в Падерборне, впервые выделил чистый морфин из макового экстракта в 1804 году. Клинические испытания вещества он проводил на себе и друзьях. Пережитое опьянение напоминало фантасмагорический сон, поэтому исследователи назвали полученное средство в честь греческого бога Морфея.

Современное наименование ввел французский химик Гей-Люссак. Сам Сертюнер долгое время занимался исследованием выделенного алкалоида, что привело к развитию влечения к собственному лекарству. Последние годы жизни он боролся с психическими расстройствами, вызванными длительным злоупотреблением опиатов.

Активное распространение фармацевтического средства началось с изобретением иглы для инъекций (1853). Алкалоид стал причиной «армейской болезни» (наркомании) во времена гражданской войны США (1861-1865). 1874 год стал переломным для рекреационной среды ввиду получения героина из морфина, который недолго пытались применять с лечебными целями.

Медицинская конференция в Граце (1975) ознаменовала появление нового заболевания, которое ученый Левинштейн назвал «морфинизмом». Сейчас опиоидные анальгетики считаются «золотым стандартом» для обезболивания при травмах, хирургических вмешательствах, онкологии.

В России оборот морфина и его производных контролируется согласно Списку II психотропных веществ.

Действие на организм

Морфин – универсальный агонист опиоидных рецепторов, расположенных не только в нервной системе (ЦНС), но и других тканях. Низкоактивен при пероральном приеме. Инъекционное введение обеспечивает максимальное поглощение тканями (96-98%), но повышает риск острого отравления при немедицинском использовании.

Эффекты морфина

Опиаты относятся к группе депрессантов центральной нервной системы (ЦНС). Морфин вызывает такие фармакологические эффекты:

• сильный обезболивающий (анальгезия);
• седативный – устраняет чрезмерное возбуждение;
• противокашлевой;
• гипотермический – снижает температуру тела;
• меняет эмоциональное восприятие болевых ощущений;
• снотворный;
• активирует вегетативные центры блуждающего нерва (n. vagus);
• повышает тонус гладких мышц бронхов, органов желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря;
• замедляет основный обмен, работу сердечно-сосудистой системы;
• нарушает нормальное течение психических процессов, функции восприятия и анализа информации.

Психофизические симптомы, развивающиеся под влиянием алкалоида, основаны на усилении процессов торможения в ЦНС. Нервные импульсы блокируются на уровне наиболее важных отделов головного мозга – кора больших полушарий, таламус, гипоталамо-гипофизарная система, центры дыхания и кровообращения.

Признаки опьянения

Рекреационные дозы препарата почти не отличаются от терапевтических на первой стадии злоупотребления. Морфиновое опьянение имеет такие признаки:

• суженные зрачки;
• холодная, бледная кожа;
• запор;
• суженные зрачки;
• застывший взгляд;
• речь медленная, нечеткая, прерывистая;
• движения размашистые, дискоординированные;
• нарушенная походка;
• сонливость;
• умиротворенный вид;
• необъяснимая жестикуляция, мимические подергивания;
• поведение дурашливое с признаками беспричинного веселья;
• вялая или неадекватная реакция на внешние раздражители;
• состояние покоя, не соответствующее окружающей ситуации;
• заторможенные ответы;
• следы расчесов на теле из-за зуда, галлюцинаций («ползание жуков» под кожей);
• слабое дыхание;
• низкая частота пульса;
• неспособность сосредоточить, удержать внимание;
• на коже: следы от инъекций, гематомы, порезы, гнойники, язвенно-некротические поражения, рубцы в области локтевых сгибов.

Зависимые носят одежду с длинным рукавом даже в теплое время года, скрывая следы от инъекций. Внешний вид отличается неопрятностью, от тела – неприятный запах. Потребитель находится в парадоксально расслабленном состоянии, испытывая иллюзорно-галлюцинаторные переживания.

Последствия длительного употребления

Морфин обладает аддиктивным потенциалом средней силы. Для формирования зависимости достаточно 10-12 внутривенных инъекций с небольшой периодичностью. В дальнейшем отказаться от злоупотребления становится гораздо сложнее ввиду тяжелого синдрома отмены – абстиненция, «ломка».

Регулярное применение наркотика нарушает психофизическое функционирование человека. Возможны такие последствия злоупотребления морфина:

• Развитие патологического пристрастия по трем классическим стадиям. Зависимость представлена как психическими изменениями, так и физической тягой к опиатам («ломка»). Выражен быстрый рост толерантности. Высокий риск передозировки!
• Токсическое поражение миокарда – явления кардиосклероза без клинически значимого атеросклероза венечных артерий, аритмии.
• Расстройства микроциркуляции во всех органах – от мелкоточечных кровоизлияний до атрофии.
• Со стороны психики: шизофреноподобный дефект личности, истощаемость внимания, панические приступы, депрессия.
• Снижение иммунологической резистентности.
• Токсическое повреждение печени, почек.
• Воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта.
• Кожа сухая, морщинистая, покрыта язвенно-гнойничковыми элементами. Возможна желтуха на фоне токсического гепатита. Волосы ломкие, тусклые.
• Характерно быстрое разрушение зубов, патологические переломы костей.
• Рубцы по ходу используемых для введения препарата вен – последствия флебитов (воспаления), абсцессов.
• Дефицит массы тела.
• Эректильная дисфункция, бесплодие.
• Заражение вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией.

При длительном злоупотреблении морфинизм становится явным для окружающих. Потребители не беспокоятся о внешнем виде, соблюдении правил гигиены или морально-этических норм. На фоне истощения психических функций огрубевает личность.

Наркозависимые склонны ко лжи, равнодушию к близким и даже насилию ради приобретения опиатов.

Передозировка Морфином

Летальная доза морфина для здорового человека – 0,2-0,4 г, у рекреационных потребителей показатель зависит от уровня толерантности. Клиническая картина отравления состоит из таких симптомов:

• повышение коленного рефлекса;
• падение системного артериального давления;
• брадикардия – частота сердечных сокращений менее 60 уд/мин;
• головокружение, резкая слабость, невозможность устоять на ногах;
• дыхание угнетено, часто – сбивчивое, с неправильным ритмом;
• точечное сужение зрачков;
• рвота;
• подергивания скелетных мышц;
• сонливое состояние, обморок;
• глубокая кома – представляет опасность для жизни;
• задержка мочи.

Некоторые люди более чувствительны к действию опиатов. К передозировке обычно приводят случаи первого употребления или введение препарата после длительного перерыва/лечения (снижается толерантность).

В медицинской среде распространены случаи суицида с помощью морфина у онкологических больных на последних стадиях рака.

Лечение острого отравления

Отравление лекарственным средством может быть смертельно. До приезда «скорой» больному следует оказать такую помощь:

• Вывести из опасного помещения.
• Уложить на бок для предотвращения удушья рвотными массами. Каждые 5-10 мин нужно проверять, проходимы ли дыхательные пути.
• Поддерживайте спокойный разговор с пострадавшим, чтобы он старался остаться в сознании.
• Мягко разотрите теплыми руками щеки, конечности. Укройте одеялом, дайте грелку.
• При потере сознания оцените наличие пульса и дыхания. Отсутствие витальных функций – прямое показание для сердечно-легочной реанимации.
• Запрещено применять любые фармацевтические препараты без ведома врача – можно сделать только хуже.

Промывание желудка или прием сорбентов не всегда эффективен, так как препарат чаще вводят внутривенно. Объем специализированной помощи в условиях отделения интенсивной терапии зависит от тяжести состояния.

Антидот морфина – налоксон - вводят инъекционно, за рубежом у сотрудников «скорой» есть ингаляторы для интраназального впрыскивания.

Пострадавших нужно госпитализировать при любой тяжести отравления. Прогноз обусловлен продолжительностью дыхательных расстройств. Из-за гипоксии (кислородное «голодание» тканей) даже после лечения могут оставаться долгосрочные осложнения: дисфункция пищеварительного тракта, снижение остроты зрения, парезы или параличи мышц.

Содержание морфина в веществе мозга - коре, подкорковых структурах у хронических наркоманов в несколько раз выше, чем в других органах и тканях. Такая ситуация ведет к развитию энцефалопатии, аутоагрессивному поведению, обусловленными токсическим действием наркотика и нарушением кровообращения в тканях головного мозга. Опиаты влияют на сосудодвигательный центр продолговатого мозга, угнетая его функцию и вызывая генерализованный спазм сосудов головного мозга. Морфологически на микроскопическом уровне в стволовой части мозга выявляются нарушения микроциркуляции - стазы в капиллярах, микротромбы, сладжи, множественные мелкоочаговые диапедезные кровоизлияния. Во всех отделах мозга выявляются венозное полнокровие, плазморрагии в стенках мелких сосудов с разволокнением структурных элементов стенки, стазы, тромбы.

Ю.С. Исмаилова, А.Ж. Алтаева, Ж.Б. Ахметов, Н. Селивохина Патоморфогентические аспекты влияния опиатных анальгетиков на организм человека (обзор) // Вестник КазНМУ. 2014. №1.

Отходняк и ломка

Первые эпизоды приема препарата заканчиваются тошнотой, головокружением, диареей. Потребители могут впасть в продолжительный сон или наоборот страдать от его отсутствия. Выражен эмоциональный негативизм, раздраженность, ощущение «разбитости». Отходняк сохраняется в течение нескольких дней.

Учитывая быстрое развитие зависимости, на смену ему быстро приходит тяжелый синдром отмены. Клинические симптомы «ломки» достигают апогея через 36-72 ч, остаточные явления беспокоят еще 10-14 дней. Помимо нестерпимой тяги к наркотику, появляются такие нарушения:

• ранние проявления, напоминающие простуду: насморк, зевота, покрасневшие глаза, кашель, чихание, зуд в носоглотке;
• склонность к поносу;
• вегетативные реакции: расширенные зрачки, часты пульс, «приливы» жара, холодный пот, тремор конечностей;
• физическая усталость;
• отсутствие аппетита;
• нарушения сна;
• нестерпимые боли в голове, животе, мышцах;
• эмоциональная нестабильность;
• свето-, звукобоязнь;
• тревожность;
• редко – галлюцинаторно-бредовая симптоматика;
• умеренная артериальная гипертензия.

Абстинентный синдром обостряет течение имеющихся соматических заболеваний. Зависимые проявляют агрессию, в том числе к себе (порезы на руках, попытки суицида). Возможны эпизоды ложного «просветления», в ходе которых они готовы на любую ложь ради получения наркотического средства.

Безболезненное купирование опиатной «ломки» осуществляют только в наркологических клиниках или стационарах.

Тест на Морфин

Первичное обследование проводится с помощью быстрых иммунохроматографических тестов, которые могут обнаруживать даже несколько психоактивных веществ. Системы или полоски продаются в аптеках, интернет-магазинах. Диапазон стоимости зависит от фирмы-производителя: «КреативМП», «ИммуноХром», «Wondfo», «Narcoscreen».

Если результат показал присутствие морфина и его метаболитов в моче, материал нужно направить в химико-токсикологическую лабораторию. Только подтверждающие методы (хроматографические, масс-спектрометрия) имеют законные основания, которые можно использовать потом в суде. Они также позволяют установить концентрацию веществ, что важно при диагностике случаев отравления.

Естественное обезвреживание алкалоида происходит в клетках печени. Метаболиты выводятся преимущественно почками, незначительная часть – с желчью. Время полувыведения – 1,5-3,5 ч, что зависит от индивидуальных особенностей потребителя.

Морфин держится в крови до 12-24 ч, моче – 48-72 ч, волосах – до 90 дней.

В случаях смертельных исходов от отравления морфином, проводится судебно- медицинская экспертиза. Морфин не разрушается в тканях и органах в течение длительного времени, поэтому при судебно-химическом исследовании возможно его выявление даже через несколько месяцев спустя после захоронения. Для судебно-химического анализа используют кровь и мочу, а также желудок, части тонкой кишки с содержимым, ткани печени, селезёнки, почек, лёгких, головного и спинного мозга. Обязательным является микроскопическое гистологическое исследование органов и тканей при судебно-медицинской экспертизе.

Ю. С. Исмаилова, А. Ж. Алтаева, А. Н. Бекишева, У. А. Алшериева Наркомания, морфин и морфинизм // Вестник КазНМУ. 2013. №3-2.

Аналоги

Опиоидные наркотические анальгетики – обширная фармацевтическая группа обезболивающих средств. Помимо морфина гидрохлорида, в нее входят такие лекарственные препараты:

• Кодеин.
• Фентанил.
• Трамадол.
• Тримеперидин.
• Бупренорфин.
• Омнопон.
• Налфубин.

Вещества имеют отличия в механизме активации опиоидных рецепторов. Например, суфентанил сильнее морфина в 500 раз, а бупренорфин имеет низкий потенциал развития зависимости (применяется для заместительной терапии).

Наиболее опасным рекреационным аналогом анальгетиков является уличный героин. Новую опасность для населения представляют «дизайнерские» наркотики – синтетические опиоиды с непредсказуем действием.

Лечение зависимости

Терапия морфинизма в подавляющем большинстве случаев должна начинаться в условиях стационара. Пациенты находятся под наблюдением персонала на случай развития отдаленных осложнений. Лечение начинается с отнятия наркотика и безболезненного устранения явлений абстиненции.

Детоксикация в стационаре

Терапевтический подход индивидуален из-за индивидуальных особенностей больных. Одномоментное отнятие препарата может быть опасным при наличии тяжелых соматических заболеваний (постинфарктное состояние, пожилой возраст). У таких пациентов практикуют постепенное (10-14 дней) снижение концентрации опиатов в уменьшающихся дозах бупренорфина или метадона, не обладающих выраженными психотропными свойствами.

При тяжелом отравлении требуется безотлагательная детоксикация с помощью таких методов:

• Введение опиатного антагониста – налоксона.
• Промывание желудочно-кишечного тракта.
• Сорбенты – активированный уголь, «Полисорб», «Энтеросгель».
• Контролируемая оксигенотерапия – дозированное лечение кислородом для устранения гипоксии тканей, вызванной угнетением дыхательного центра.
• Инфузионное введение полиионных растворов, витаминов, глюкозы.
• Сопутствующая фармакотерапия в зависимости от конкретных абстинентных симптомов.

Ультрабыстрая опиоидная детоксикация (УБОД) проводится только в реанимации под общей анестезией, но в основном при героиновой наркомани. Эффективность плазмафереза и гемодиализа сомнительна. После купирования острых симптомов лечение направляют на нормализацию общего состояния.

Психотерапия

Лечение пристрастия к опиатам длительное, периоды ремиссий чередуются с рецидивами. Фармацевтические средства помогают справиться с «ломкой», предотвратить опасные осложнения. Однако сам синдром зависимости устраняется только с помощью психотерапии.

Сейчас «золотым стандартом» является когнитивно-поведенческое вмешательство. Она направлена на корректировку эмоционального статуса, мотивации, убеждений. Больного не заставляют просто бросить наркотик, но помогают разобраться в причинах заболевания, чтобы он/она сами пришли к разумному выводу.

Большую роль при этом играет поддержка близких. Во избежание конфликтных ситуаций, которые могут не только спровоцировать рецидив, но и ухудшить жизни самих родственников, проводится психотерапия созависимости. Она направлена на прояснение особенностей патологического пристрастия и социальных ролей, а также помощь в стабилизации психоэмоционального статуса членов семьи.

Реабилитация и ресоциализация

Комфортная реабилитация – залог не только длительной ремиссии, но и повышения качества жизни пациентов. В ее основе лежит работа с психологами. Применяются методики трудотерапии, программа «12 шагов», групповые сеансы взаимопомощи.

Восстановительные программы длятся от 6 месяцев и более. Работа с пациентами направлена на возобновление социальной жизни без риска «срыва». К триггерам рецидива относят стресс, конфликты, негативное отношение социума к наркозависимым.

Ситуация многократно ухудшается при потере места работы или ухода из семьи. Поэтому к комплексному процессу реабилитации подключают социальных работников, санаторно-оздоровительные центры, пансионаты в живописных местах. Для повышения эффективности лечения могут краткосрочно назначать курсы фармацевтических средств, например, антидепрессанты.