Опий (Опиум)

Общие сведения

Опиум – сильнодействующее наркотическое средство растительного происхождения. Его источником является мак Papaver somniferum. Высушенный млечный сок содержит примерно 20 алкалоидов, но только некоторые из них обладают психоактивными свойствами. Применяется в фармацевтической промышленности для получения лекарственных препаратов (морфин, папаверин, кодеин). С рекреационной целью редко употребляют опий-сырец, используя его в основном для синтеза более опасных наркотиков, например, героина.

Наркотики из опия являются причиной более 76% всех смертей, связанных с употреблением запрещенных веществ. Несмотря на существование новых синтетических аналогов, незаконное производство опиума остается рекордно высоким.

Согласно докладам ООН (UNODC), в период 2016-2017 гг сотрудники правоохранительных органов изъяли более 10,5 т мака, что превышает предыдущие показатели на 65%.

История создания

Первые упоминания об употреблении опиатов содержатся в древних текстах (последние 6 тыс. лет) египтян, шумеров, греков. Маковые средства применяли как обезболивающие или эйфоретики. Культура курения распространилась с IX века из Китая и Индии.

Парацельс (XVI век) был первым ученым, который использовал настойку на основе опиума в медицинской практике под названием «лауданум». К 1803 г. морфин становится главным анестетиком при лечении обширных повреждений, ран, переломов. Героин, некоторое время считавшийся лекарственным средством, изобрели в 1874 г.

Вместе с этим активно распространялось рекреационное, то есть немедицинское употребление. К концу 19 века стали очевидны тяжелые последствия регулярного приема опиатов. Власти США ввели полный запрет на оборот героина в 1924 г. СССР стал одним из 7 государств, которое получило международное разрешение ООН на фармацевтический экспорт макового сырья в 1953 г.

Сейчас опий включен в Список I запрещенных наркотических средств в России.

За период с 2000 по 2015 год количество смертей, непосредственно связанных употреблением наркотиков, увеличилось на 60 % по всему миру: в 2000 году люди старше 50 лет составляли 27%, но уже к 2015 году количество смертей в этой возрастной группе возросло до 39%. Приблизительно три четверти смертей в возрастной группе 50+ являются следствием приема опиоидов.

Управление ООН по наркотикам и преступности. Всемирный доклад о наркотиках 2018: опиоидный кризис, растущий уровень употребления рецептурных препаратов, рекордные уровни производства кокаина и героина.

Состав наркотика

Опиум – неочищенный растительный продукт. В составе могут содержаться такие вещества:

• вода – до 14%;
• жиры – 21%;
• углеводы, белки – 15%;
• органические кислоты – 20%;
• балластные вещества (примеси) – 8-10%;
• морфин – около 12% (4-21%);
• другие алкалоиды.

Процентное содержание компонентов зависит от условий произрастания мака, климата, сорта. Большая часть алкалоидов разрушается в процессе изготовления средства.

За наркотические свойства опиума отвечает преимущественно морфин, в меньшей степени – кодеин, тебаин.

Действие опия на организм

Опиатные лекарственные средства востребованы по причине мощного обезболивающего действия. Как анальгезия, так и наркомания связаны со способностью алкалоидов активировать мю-опиоидные рецепторы. Кодеин подавляет преимущественно кашлевой центр.

Субъективно приятные симптомы сохраняются в течение 5-30 мин, общее время действия достигает 5 ч. Первичное расслабление может эпизодами сменяться состоянием оживленности. При регулярном употреблении чистого опия психическая зависимость формируется за 3-4 месяца.

Физические симптомы

Клиническая картина опьянения зависит от концентрации маковых алкалоидов в готовом изделии, а также индивидуальной восприимчивости к ним. Физическое состояние меняется следующим образом:

• Центральная нервная система (ЦНС): снижение общей возбудимости, обезболивание, противокашлевой эффект, уменьшение скорости реакции, сужение зрачка, пониженная температура тела.
• Угнетение дыхания из-за воздействия на рецепторы в продолговатом мозге. В том же отделе находится центр регуляции сердечно-сосудистой деятельности, из-за чего незначительно снижается артериальное давление (приводит к кислородному голоданию тканей - гипоксии).
• Скелетная мускулатура расслабляется. Снижается физическая активность.
• Пищеварительный тракт: замедление перистальтических волн кишечника, торможение секреции, колики, запор, отсутствие аппетита.
• Нарушение мочеиспускания из-за влияния макового молока на синтез вазопрессина.

Опиоидные рецепторы расположены не только в центральной нервной системе (ЦНС), но и других органах. Поэтому интоксикация всегда сопровождается множеством побочных эффектов. Угнетение центров дыхания и кровообращения в головном мозге – наиболее частая причина смерти.

Когнитивные изменения

Определить опийное опьянение можно по поведению человека. Помимо физических симптомов, появляются такие когнитивные изменения:

• неуместно приподнятое настроение, благодушие;
• расслабленность;
• успокоение (седация);
• безмятежность;
• нарушение сенсорного восприятия от органов слуха, зрения, обоняния;
• тактильные иллюзии приводят к кровавым расчесам – «жуки, ползающие под кожей», непрекращающийся зуд, обманы восприятия;
• угнетение сознания от обычной сонливости до глубокой комы;
• ощущение тепла в теле;
• отсутствие интереса к окружающему миру;
• потеря ориентации во времени, месте, реже – личности.

Периоды спокойствия резко сменяются выразительной жестикуляцией. Во время первых эпизодов употребления у некоторых людей появляется парадоксальная дисфория – мрачная раздражительность, болезненно-подавленное настроение, паранойя.

Опьяненный человек не способен здраво мыслить, неверно толкует обращенную к нему речь и действия, что часто приводит к несчастным случаям.

Последствия длительного употребления

При невозможности достать классические психотропы зависимый готов употреблять самодельные средства из опия-сырца или маковой соломы, чтобы избавиться от тяжелой абстиненции. Регулярный прием чреват такими последствиями:

• быстрое формирование зависимости, плохо поддающейся лечению;
• снижение восприимчивости к действию наркотика – толерантность – сопровождается увеличением разовой и суточной дозы;
• физическая зависимость с тяжелыми проявлениями синдрома отмены – «ломки», «наркотического голода»;
• повреждение почек;
• дистрофия миокарда, инфекционный эндокардит (воспаление внутренних полостей сердца, клапанов);
• риск заражения вирусными гепатитами и ВИЧ при внутривенном способе употребления;
• неэффективное функционирование иммунной системы;
• желудочно-кишечные расстройства;
• гепатит токсической этиологии;
• склонность к более тяжелому течению вирусных, бактериальных, грибковых инфекций;
• нарушение менструального цикла;
• снижение либидо;
• эректильная дисфункция;
• нарушение обмена кальция – выпадение зубов, склонность к переломам;
• патологическое изменение личности больного;
• социальная деградация;
• хронические нарушения психики – панические атаки, депрессия, расстройства личности;
• утрата трудовых навыков, способности к запоминанию и обучению;
• полиорганная недостаточность;
• передозировка;
• летальный исход.

Зависимые резко истощены, кожа бледно-желтушного оттенка. В области локтевых сгибов и бедер виднеются рубцы, пигментные пятна, гематомы после частых инъекций.

На фоне сниженного иммунитета и низкой гигиены развивается бактериальное поражение сосудов, внутренних органов, возможен сепсис.

Передозировка опием

Передозировка подразумевают тяжелую интоксикацию, способную привести к смерти за 1-5 минут («на игле»). Симптомы острого отравления опием:

• суженные до размера булавочной головки зрачки;
• бледно-синюшный цвет кожи лица, конечностей;
• резкая слабость, головокружение, нестояние на ногах из-за падения артериального давления (гипотензии);
• сниженная температура тела;
• кожа влажная, липкая, покрыта холодным потом;
• дыхание угнетено;
• редкий, нечастый пульс;
• рвота;
• пена изо рта на фоне отека легких;
• сознание заторможено – от обморока до комы;
• судороги;
• смерть от паралича центра дыхания мгновенная при внутривенной инъекции.

Способ употребления зависит от типа опийного наркотика. Морфин вводят инъекционным путем, кодеин принимают внутрь. Зависимые обычно начинают с вдыхания уличного героина, постепенно переходя на более опасное внутривенное использование.

Особенно значительными при опийной наркомании являются изменения личности. Суживается круг интересов, ибо все интересы практически направлены на добывание наркотика. Этому соответствуют общее эмоциональное огрубение, лживость, отсутствие чувства стыда. Больные становятся равнодушными к близким и даже к своему собственному благополучию. Их не волнуют потеря работы или семьи и даже собственное здоровье. Индивидуальные личностные характеристики сглаживаются, нивелируются и все больные становятся как бы похожими друг на друга, что отражает развитие своеобразного психического и личностного дефекта. Этот дефект, характеризующийся эмоциональным и морально-этическим снижением, некоторые авторы сравнивали с шизофреноподобным. Наиболее грубые изменения личности наблюдаются у больных, употребляющих самодельные препараты опия.

Тиганов А.С. (под. ред.) ‹‹Экзогенные психические расстройства››. Клинические формы наркомании и токсикомании. Опийная наркомания.

Первая помощь при передозировке опиатами

Смешивание опиатов с другими депрессантами ЦНС (этанол, бензодиазепины, барбитураты) усугубляет токсическое повреждение. Обычно больной не может оказать себе помощь, жизнь может быть спасена с помощью таких действий окружающих:

• Вызов скорой медицинской помощи при появлении любого подозрительного симптома. Постарайтесь кратко, но честно объяснить ситуацию оператору.
• При наличии реакции на голос старайтесь поддерживать человека в сознании, ведя любой разговор спокойным тоном.
• Уложите больного в тихом месте, обеспечивая безопасность в области головы в случае конвульсий.
• Растирайте уши, ладони, лицо для определения реакции на раздражители. Укройте человека пледом.
• Пострадавшего в обморочном состоянии уложите в безопасную позу «на боку», чтобы предупредить попадание рвотных масс в дыхательные пути.
• Хронические потребители дома часто держат антидот «Налоксон», который следует ввести внутримышечно или интраназально (зависит от лекарственной формы).
• Дожидаться приезда медиков, не покидая пострадавшего.

Если пострадавший человек перестает дышать, нужно проверить проходимость дыхательных путей и наличие пульса над крупными артериями (сонная, бедренная). При их отсутствии нужно немедленно приступать к закрытому массажу сердца. Осуществляют 30 компрессий к 2 вдохам, непрерывно повторяя последовательность с частотой не менее 100 нажатий в минуту.

Отходняк и ломка

По мере прекращения действия алкалоидов мака сознание начинает проясняться. Вместе с тем пропадает иллюзия благополучия, благодушие сменяется тоской. Обычно потребитель впадает в глубокий сон, после чего просыпается в «разбитом» состоянии.

Все опиаты вызывают сильнейшую физическую зависимость, которая и становится причиной непрерывной наркотизации. У зависимых уже через 5-6 ч после отмены начинают появляться такие симптомы «ломки»:

• безумная тяга к опиуму – «наркотический голод»;
• подавленное настроение, эмоциональные перепады, раздраженность;
• расширенные зрачки;
• слезящиеся глаза, насморк, слюнотечение;
• ознобы с холодным потом;
• зевота;
• диарея;
• отсутствие аппетита;
• физическая слабость;
• зуд в носовых ходах;
• истерия;
• гневливость;
• дрожание конечностей.

К концу 1-2 дня абстинентный синдром усугубляется. Зависимый находится в тревожно-паническом настроении, агрессивен к окружающим, не способен мыслить рационально. Возможно скачкообразное учащение дыхание, лихорадка, тошнота, судороги. Появляется болезненное напряжение спины и конечностей, сведение жевательных мышц.

Боли во время «ломки» настолько невыносимы, что человек готов закончить жизнь самоубийством при отсутствии очередной дозы.

Продолжительность синдрома отмены зависит от общего стажа зависимости, принятой дозы, индивидуальной чувствительности. После исчезновения физических симптомов остается непреодолимое влечение к опиуму, нарушения сна, психопатические расстройства. Без специализированного лечения тяжелое состояние может сохраняться более 2 недель, полностью истощая больного.

Тест на опий

Скорость метаболизма опиатов индивидуальна, колеблется от 15 ч до нескольких дней. На выведение влияет «стаж» злоупотребления, функциональное состояние внутренних органов, размер дозы. Опиаты при длительном приеме депонируются в организме, периодически поступая в кровоток.

В моче метаболиты алкалоидов опиума держатся 2-4 дня. У относительно здорового человека за 8 ч выводится около 80% принятой дозы. При судебно-токсикологическом исследовании следы морфина можно обнаружить в тканях (волосы, кости, ногти, жировая ткань) через несколько месяцев после захоронения.

Существуют быстрые тест-системы для выявления опиатов в моче, но не количественного определения. Важно строго следовать инструкции по применению, так как у разных торговых производителей («ИммуноХром», «Narcoscreen», «КреативМП», «Wondfo») могут быть особенности. Но юридической силы результат, полученный с помощью полосок, не имеет. Требуется лабораторное подтверждение с помощью более точных методов, например, ГХ-МС – газовой хроматографии в сочетании с масс-спектрометрией.

Аналоги

Морфиноподобные средства имеют сходный механизм действия, однако разную силу и особенности. Встречаются такие виды опия:

• опий-сырец;
• маковая соломка;
• экстракционный или обработанный опиум;
• фармацевтические препараты: морфин, промедол, омнопон, кодеин, фентанил;
• дезоморфин («крокодил»);
• синтетические опиоиды – новые психоактивные вещества из группы дизайнерских наркотиков.

Одним из наиболее наркогенных опиоидов остается героин, первые признаки зависимости от которого появляются уже после 3-5 внутривенных инъекций. Самодельные растительные средства оказывают меньший психотропный эффект, но более тяжелые побочные явления. Дезоморфин и α-метилфентанил («белый китаец») могут привести к смерти при первом употреблении.

Лечение зависимости

Выбор стратегии лечения зависит от стадии зависимости. Во всех случаях требуется комплексный подход с участием специалистов разных профилей. При первичном обращении эффективность стационарного ведения выше, чем амбулаторного.

Детоксикация

Обязательной фазой является не просто отказ от наркотического средства, но полное выведение алкалоидов из тканей. Детоксикация включает такие мероприятия:

• Изоляция пациента – нет доступа к психотропным веществам.
• Круглосуточное наблюдение.
• Своевременная профилактика или купирование отдаленных осложнений.
• Обильное питье боле 2,5 л/сут на фоне контролируемого введения диуретиков – стимулируют выведение метаболитов с мочой.
• Купирование возбуждения: агонисты альфа-адренорецепторов (клонидин), нейролептики (тиаприд).
• Специфические антагонисты опиоидных рецепторов – Налоксон, Налтрексон.
• Стандартная дезинтоксикационная терапия в виде капельного введения глюкозы, ноотропов (в теории улучшают работу ЦНС), электролитных растворов.
• Симптоматическое купирование «ломки».
• УБОД – ультрабыстрая опиатная детоксикация, при которой налоксон вводят в высоких дозах на фоне общего наркоза или глубокой седации.
• Лечение сопутствующих соматических нарушений.

Детоксикацию осуществляют только в условиях специализированных отделений. Допускается амбулаторное лечение, но ее эффективность остается низкой ввиду недостаточной технологической обеспеченности. Фармакотерапию подбирают только индивидуально, так как могут быть противопоказания.

Опиоидная поддерживающая терапия

Синдром зависимости от опиатов крайне силен. Лечение растягивается на долгие годы чередования периодов ремиссий и рецидивов. За рубежом практикуется опиоидная поддерживающая терапия (ОПТ).

Целью ОПТ является отказ от уличных веществ, что позволяет предупредить калечащие последствия злоупотребления. Для заместительной терапии применяют агонисты опиоидных рецепторов с минимальными побочными эффектами в уменьшающейся дозировке. К ним относится «Метадон», «Бупренорфин», «Налтрексон».

Противорецидивная терапия опиомании требует комплексного лечения, которое включает медикаментозные и немедикаментозные методы, использование психотерапии на всем протяжении лечебных мероприятий. Однако остающаяся низкой эффективность терапии опиомании и высокая частота рецидивов определяют необходимость в постгоспитальных противорецидивных мероприятиях, в т.н. «поддерживающих программах». Постоянно ведется поиск новых методов противорецидивного лечения больных, страдающих опийной наркоманией. В качестве примера можно назвать лечение иммуномодуляторами и индукторами синтеза эндогенных опиоидов, а также попытки генной терапии.

Бен, Хамид Амин. Современные подходы к лечению наркотической зависимости

Реабилитация и ресоциализация

Детоксикация временно устраняет проявления физической зависимости. На всех этапах лечения пациент нуждается в психотерапии. Методики подбираются индивидуально, но наибольшую эффективность показывает когнитивно-поведенческое вмешательство.

Наличие потребителя наркотиков в семье неизбежно влияет на жизни родственников, которые становятся созависимыми. При отсутствии психотерапевтической поддержки они зацикливаются на проблеме, игнорируя собственное здоровье и потребности. Эффективность лечения повышается при посещении семейных, групповых консультаций.

Если неподготовленного человека вернуть обратно в общество, с высокой вероятностью произойдет «срыв» в первые же недели. Поэтому пациенты проходят длительный курс ресоциализации, позволяющей комфортно вернуть прежнее качество жизни. В этом могут помочь группы взаимопомощи, члены семьи, новые знакомства. Для поддержания ремиссии рекомендуется регулярное посещение врача-психотерапевта в амбулаторном порядке.